یزدفردا

منتخبان جدید شورایعالی نظام پزشکی و هیئت رئیسه مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی، در ارتباط با شیوه اجرای برنامه پزشک خانواده در کشور، بیانیه مشترکی صادر کردند.

به گزارش یزد فردا: ،در این بیانیه آمده است: طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌ منظور ارتقای شاخصها و عادلانه کردن سلامت از شعارهای دیرینه سازمان نظام پزشکی و تمامی شاغلین متعهد حوزه سلامت کشور بوده است. این طرح به معنای مدیریت تولید و دریافت خدمات در حوزه سلامت است که این مدیریت شامل کیفیت، نیاز به ارائه خدمت، نیاز به دریافت خدمت و کنترل هزینه‌هاست. هدف از اجرای طرح پزشک خانواده، همچنان که در ممالک توسعه‌یافته انجام گرفته است، تحقق عدالت در سلامت و کاهش میزان پرداخت هزینه‌ها از جیب مردم است.

 

استقرار چنین نظام مترقی نیز مستلزم افزایش سهم سلامت در بودجه عمومی کشور است. به‌ دنبال تلاشهای پراکنده و مجموعاً ناموفق در سالهای دهه 80، در اواخر سال 1389 "قانون برنامه پنجم توسعه" به تصویب رسید و وزارت بهداشت مکلف شد تا پایان‌ برنامه پنجم توسعه، تمام شهرهای کشور را تحت پوشش پزشک خانواده قرار دهد. مقرر شده بود در سال 1390 به‌ عنوان سال آغازین برنامه پنجم توسعه تمام شهرهای زیر یکصد هزار نفر تحت پوشش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار گیرند. لیکن به دلایل اساسی از جمله عدم تأمین اعتبارات، ناهماهنگی سازمانهای بیمه‌گر با وزارت بهداشت و مسائلی از قبیل عدم صدور دفترچه بیمه برای همگان و...، متأسفانه در پایان آن سال حتی در سطح 17 شهر در کشور نیز، با اشکالات جدی مواجه شد.

 

 

 

نسخه اول پزشک خانواده

 

زمانی که توسعه طرح پزشک خانواده در شهرها در قالب نسخه «01» به بن‌بست رسید، مسئولین وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اقدام به تهیه و انتشار نسخه «02» کرده و با تبلیغات وسیع انفجاری و رسانه‌ای کردن مسئله بدون توجه به جنبه آموزشی و فرهنگی که برای اجرای هر اقدام ملی سراسری ضرورت دارد، به صورت غیرواقعی و غلوآمیز سعی وافری کردند تا خود را مصلح و منتقدین طرح «02» را مخالف توسعه سلامت کشور وانمود کنند.

 

آنچه پس از آن پیش آمد و بارها از سوی ارکان سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر دست‌اندرکاران و صاحبان فرآیند مورد نقد و بررسی و نشان دادن نقاط ضعف و ارائه راهکار قرار گرفت، چیزی نبود جز شروع سراسیمه و تبلیغاتی اجرای نسخه «02» در دو استان فارس و مازندران.

 

از آنجایی که منابع مالی طرح تعریف مشخص و قطعی نداشتند (یعنی گاهی وعده داده شد از منابع مالی ناشی از اجرای فاز دوم هدفمندی یارانه‌ها و گاهی گفته می‌شد از اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر) و نیز بدلیل دوگانگی در تولیت طرح و این سازوکار نادرست که «نسخه 02» و جوانب اجرایی آن از سوی وزارت بهداشت درمان تعریف و ارائه می‌گردد و تأمین منابع مالی آن و پرداختها از سوی سازمانهای بیمه‌گر انجام خواهد شد، روند اجرای طرح پزشک خانواده نسخه «02» دچار چالش‌ها و مشکلات جدی شد.

 

از آغاز نیز از نظر مسئولین مربوطه در وزارت بهداشت و وزارت رفاه نیازی دیده نمی‌شد تا از نظرات کارشناسی سازمان نظام پزشکی، انجمنهای صنفی به‌ویژه انجمن پزشکان عمومی و بطورکلی صاحبان فرآیند اطلاع حاصل و بهره‌ای برداشت شود، وضع‌کنندگان و مجریان دولتی طرح پزشک خانواده با متدولوژی آزمون - خطا به پیش‌رفته و بخشنامه به بخشنامه سعی در آراستن پدیده‌ای کردند که بنیاد استواری نداشت.

 

از ابتدا نیز پیدا بود که به دلیل عدم تأمین منابع مالی قطعی و تعریف شده، تضاد و دوگانگی و رقابت بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه عدم فراهم بودن زیرساختهای فرهنگی در سطح دریافت کنندگان خدمت و ارائه‌کنندگان آن، عدم فراهم بودن زیرساختهای فنی از قبیل عدم وجود یک سامانه الکترونیک پیشرفته و کارآمد، بی‌توجهی و غفلت از سیستم ارجاع پزشک خانواده در نظام آموزشی دانشگاههای کشور، و فقدان مدیران آموزش‌دیده در لایه‌های مختلف برای اجرای طرح و این دیدگاه که با یک بخشنامه می‌توان سعی در تغییر دیدگاه‌ها و توانایی‌ها و عادات کهنسال مدیران اجرایی سابق کرد عمده دلایلی بودند که در عمل پیشرفت و استقرار نسخه «02» را مانع شدند.

 

 

 

فاجعه دارویی

 

با وجود نقد و تذکرات مکرر دلسوزان حوزه سلامت، آنچه که عملاً مسئولین دو وزارتخانه یاد شده و نمایندگان مجلس و سایر دست‌اندرکاران را به فکر امکان وجود ایراد و اشکال وادار کرد، فاجعه مشکلات دارویی پدید آمده، و نیز این جمع‌بندی وزیر بهداشت بود که در "سال گذشته 40 هزار میلیارد تومان در حوزه سلامت هزینه شد که دولت و بیمه‌ها مجموعاً 15 هزار میلیارد تومان آن را پرداخت کردند و 25 هزار میلیارد تومان آن را مردم از جیب خودشان پرداخت کردند و این امر کاملاً برخلاف قانون است" سپس این اظهارنظر ایشان که "باید زیرساختهای لازم را ایجاد کنیم" اعتراف رسمی بر سراسیمگی و عجله‌ وزراتین بود و این نتیجه مجموعه اقداماتی بود که قرار بود شروع شوند تا عدالت در سلامت اجرا شود.

 

در طول سال 91 و از آغاز سال 92، مسئولین مربوطه سعی داشته‌اند با «بداهه‌سازی» و اختراع فرمول‌های پیچیده، فرافکنی و گناه مشکلات ببار آمده و نتایج وخیم در اقتصاد سلامت را به گردن دیگران و از همه نزدیک‌تر جامعه پزشکی انداخته و در آخرین ابداعات فکری خود، سعی کرده‌اند مسئولیت مالی اجرایی طرح را نیز با زیرکی برعهده پزشکان سطح 1 طرح بگذراند.

 

کسانی که روزی درآمد تضمینی چند میلیون تومانی پزشکان عمومی سطح 1 را در رسانه‌ها فریاد می‌کردند، اندکی بعد قراردادهای پزشکان استان‌های مجری طرح پزشک خانواده را با سازمان‌های بیمه‌گر قطع کرده و عنوان کردند "کسانی که در طرح پزشک خانواده وارد نشوند قانونا حق ندارند از یارانه سلامت برخوردار شوند." و امروز نیز سعی دارند مسئولیت و عواقب اقدامات خویش را از خود دور کنند.

 

 

 

چرا پزشک خانواده موفق نشد؟

 

موارد زیر را می‌توان به‌ عنوان سرفصلهای عمده در بررسی علل عدم توفیق کامل طرح بیان کرد:

 

1- نادیده گرفتن نقطه‌نظرات و دیدگاه‌ها و انتقادات سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمنهای صنفی و پزشکان درگیر در طرح.

 

2-عدم تأمین منابع مالی قطعی و تعریف شده در بودجه عمومی کشور. باید توجه کرد که اساساً باید تأمین سلامت مردم از اولویت‌های درجه اول کشور تلقی شده و سهم هر ایرانی از بودجه کشور برای سلامت تا حدی که کارشناسی متخصصین امر نشان می‌دهد بالا رود. درحالی که تاکنون این میزان بسیار اندک و در مقایسه جهانی باعث تأسف است. مادامی که سلامت مردم در الویت‌های بودجه‌نویسی لحاظ نشود، هر تحول مثبتی با چالش مواجه خواهد بود.

 

3- دوگانگی و تضاد در طراحی، اجرا و تأمین منابع مالی، طرح بین وزارت بهداشت درمان و وزارت رفاه.

 

4- عدم فراهم بودن زیرساخت‌های فرهنگی در سطح دریافت‌کنندگان خدمت و ارائه‌کنندگان آن.

 

5- عدم وجود زیرساخت فنی و به‌ویژه یک سامانه الکترونیک پیشرفته و کارآمد.

 

6-غلبه رویکرد سیاسی و تبلیغاتی در عملکرد وزارتخانه‌های مربوطه، بر رویکرد کارشناسانه فنی و تخصصی.

 

7-سرانه پایین وغیرکارشناسی که در حال حاضر مبنای پرداخت حق‌الزحمه پزشکان است. درحال حاضر هزینه‌ها در پایگاه پزشک خانواده مطابق کارشناسی تقریباً معادل درآمد ماهانه است. توجه به نظرات کارشناسی پزشکان و انجمن‌های صنفی ایشان در استان‌های فارس و مازندران، لازمه اصلاح و تقویت سیستم پرداخت خواهد بود. عادلانه نبودن سرانه در طرح پزشک خانواده شهری مانع از شکل‌گیری انگیزه‌های لازم در ارائه‌دهندگان خدمت می‌باشد.

 

8-عدم تحقق بیمه واحد سلامت و صندوق بیمه واحد جهت پشتیبانی از طرح.

 

9-عدم پرداخت به موقع و عادلانه دستمزد پزشکان خانواده. در عین حال عدم پرداخت مطالبات کلیه اقشار جامعه پزشکی شامل بخش‌های خصوصی و دولتی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر.

 

10 -اجرای ناکامل و ناقص طرح پزشک خانواده در حال حاضر به شأن و جایگاه حرفه‌ای پزشکان عمومی خدشه وارد آورده و با سازوکار فعلی، ایشان را به ایستگاهی برای معرفی و ارجاع به مراکز تخصصی بدل کرده است.

 

11- مدیران مجری طرح پزشک خانواده، بدون آموزش و تربیت حرفه‌ای، از طریق بخشنامه با سیستم ارجاع آشنا شده‌اند و آثار این ضعف مدیریت در تمامی سطوح بارز است.

 

12- سیستم پرداخت ناکارآمد و چندگانه فعلی که در سطح کشور از سوی مسئولین به منظور آزمایش و انتخاب اعمال شده، حیات اقتصادی و معیشت پزشکان خانواده را به مخاطره جدی افکنده است.

 

13- مخدوش شدن شرح وظایف حرفه‌ای همکاران ماما و عدم قرارداد مستقل با ایشان در چارچوب طرح پزشک خانواده شهری موجب مشکلات حقوقی، مالی و حرفه‌ای برای این قشر زحمت ‌کش شده است.

 

 

 

حالا چه کنیم؟

 

بدیهی است توجه به نکات فوق، با دیدگاهی آینده‌نگر و با اتکا به نظرات کارشناسی متخصصین و دست‌اندرکاران روند سلامت کشور، در حال حاضر به نظر ما ایجاب می‌کند به این اغتشاش و چندگانگی پایان داده شود. پیشنهاد می‌شود:

 

1- طی یک دوره فشرده کار تخصصی و علمی تجربیات حاصل کارشناسانه جمع‌بندی شوند.

 

2- طرح جامع و کامل‌تر پزشک خانواده و نظام ارجاع در ارتباط تنگاتنگ بین مسئولین و صاحبان فرآیند نگاشته شود. بدیهی است سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌‌های علمی و تخصصی، جملگی آمادگی کامل خواهند داشت تا در یک روند همگرایانه و با دیدگاهی متعهد و مسئول در قبال سلامتی مردم و منافع شاغلین حرف پزشکی، در اجرای وظایف قانونی خویش با مسئولین مربوطه در وزارتخانه‌های متبوعه همکاری نزدیک داشته باشند. بدون این کارشناسی مبتنی بر وحدت و همکاری، پیشبرد طرح ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع با تهدید آزمون- خطا مواجه خواهد بود.

 

3- در دو استان فارس و مازندران، طرح پزشک خانواده شهری با رویکردی یکسان و عادلانه جریان داشته باشد و مطالبات حاصل از اجرای طرح به موقع پرداخت، و تمامی ضرایب قانونی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر اعمال گردد.

 

4- از اقدامات عجولانه و تبلیغاتی برای شروع ناقص و آزمایشی در سایر نقاط کشور خودداری شود.

 

5- مطالبات شاغلین حوزه سلامت کشور از سیستم دولتی و سازمان‌های بیمه‌گر در اسرع وقت پرداخت شود.

 

6- تا آماده‌شدن زیرساخت‌ها و تحقق شرایط فوق‌الذکر قراردادهای سازمان‌های بیمه‌گر با کلیه اعضای جامعه پزشکی تداوم داشته و همپوشانی آن با قراردادهای پزشک خانواده، بخصوص در استان‌های مجری طرح تأمین شود.

 

7- تضمین حضور فعال نمایندگان سازمان نظام پزشکی و انجمن های پزشکی در تمامی ستادهای کشوری ، استانی ، اجرایی و نظارتی اجرای طرح به گونه ای که این حضور به حضوری مستمر ، پویا و غیر تشریفاتی تبدیل شود.

 

8- حذف و تقلیل آثار جانبی مدیریت چندگانه در طراحی و اجرای طرح همراه با شفاف سازی مبانی مدیریتی و اجرایی این طرح بزرگ ملی .

 

9- فراهم کردن زمینه های لازم جهت سیاستگزاری صحیح ارجاع از سطح یک به سطح دو و سه به گونه ای که اجرا در مسیر طبیعی خود قرار گیرد و ضمن فراهم کردن تسهیلات لازم برای بیماران ضمانت لازم جهت صیانت از حقوق دریافت کنندگان خدمات و ارائه دهندگان خدمات توامان حاصل شود.

 

10 - فعال سازی همه زمینه های فرهنگی جهت تحقق فرهنگ سازی برای اجرای چنین طرح کلان مداخله ای سلامت کشور به گونه ای که آشنایی کامل مردم و جامعه پزشکی محقق گردد .

 

11- ایجاد تسهیلات نوین برای پزشکانی که در این طرح بزرگ ملی پیشقدم می گردند نظیر فراهم سازی معافیت مالیاتی و عوارض شغلی ، ارتقای وضعیت بیمه ای ، فراهم کردن تسهیلات مناسب بانکی جهت ارتقاء محل فعالیت حرفه ای پزشکان مربوطه .

 

12- به هنگام سازی و توسعه کمی و کیفی سامانه خدمات سلامت ایرانیان متناسب با نیازهای مطروحه و نیز پیش بینی فرایندهای ارتباطات و مشاوره های پزشکی و تحقق زیرساخت های فنی جهت اهداف پزشکی از راه دور .

 

13- بازنگری در حوزه نسخه نویسی پزشکان عمومی و موسع کردن اختیارات این گروه از پزشکان در جهت درخواست های تصویر برداری و پاراکلینیکی به گونه ای که سازمانهای بیمه گر از نگاه انقباضی قبلی دست برداشته و برای پزشکان عمومی که در مدار ارائه خدمات پزشکان خانواده قرار می گیرند امتیازات ویژه ای را در این زمینه ملحوظ کند.