یزدفردا

علل پاتولوژيك

هاليتوز مي تواند ناشي از بيماريهاي موضعي در حفره هاي دهان ، حلق ، بيني يا سينوسها ، بيماريهاي ريوي يا مشكلات سيستميك مثل كتواسيدوزديابتي ، اورمي يا نارسايي كبدي باشد.

1-  دهان و دندان 
شايعترين علت پاتولوژيك هاليتوز مشكلات دهان ، زبان و دندانهاست (20،19،9،7) باكتريهاي فلور طبيعي دهان به ويژه گرم منفي ها قادر به توليد تركيبات فرار سولفو (VSC  ) هستند كه بوي بد ايجاد مي كنند.سولفيد هيدروژن و متيل مركاپتان و دي متيل سولفيد مهمترين VSC هستند كه ارتباط آنهــــا با بوي بد دهان مشخص شده است . اين گازها ناشي از فعاليت فلور دهان روي مواد باقيمانده غــــذا ، بقاياي سلولي اپي تليال يا اگزوداتيو و تجزيه اسيدهاي آمينه اي چون متيونين ، سيستئين و سيستين هستند.
بنابراين باقيماندن ذرات غذا يا هر وضعيت ديگري كه باعث تسريع رشد باكتريهاي دهان شود ، مي تواند به هاليتوز بينجامد. بهداشت ضعيف دهان باعث باقيماندن ذرات غذا در دهان مي شود. عدم رعايت بهداشت دهان بخصوص در عقب مانده هاي ذهني ، معلولين و بيماران شديدا ناخوش عامل مهمي در ايجاد هاليتوز است .
در پريودنتيت و ژنژيويت كه بيماريهاي وابسته به بافت نگاهدارنده دندان و لثه هستند ، در اثر خونريزيهاي خفيف و مكرر و وجود بافت نكروتيك و تجمع ميكروبي محيط رشد مناسبي براي ايجاد بويي متعفن مي شود. بوي بدي كه در اين دو مورد ايجاد مي شود ، جزو ناخوشايند ترين موارد است . دندانهاي مصنوعي كه بخوبي جفت نشده باشند ، به علت تجمع ذرات غذا سبب هاليتوز مي شوند. وسايل ازتودنسي نيز با همين مكانيسم عمل مي كنند.
پلاكهاي دنداني  توده هاي چسبنده اي از ميكروارگانيسمها هستند كه روي ريشه و تاج دندانها تجمع مي يابند و بخصوص اگر همراه با پريدنتيت باشند مي توانند باعث هاليتوز شوند.
پري كرونيت ( التهاب تاج دندان ) و پوسيدگي دندانها در معرض اثر پاك كننده بزاق و عمل جويدن هستند  و در حقيقت پوسيدگي دندانها نقش كمي در بوي بد دهان دارد مگر آنكه با يك پالپ نكروتيك همراه باشند.
طولاني شدن پاپيلاهاي فيلي فورم زبان نيز مي تواند موجب تسهيل رشد باكتريهاي موضعي دهان شود . اين حالت ممكن است به صورت ايديوپاتيك يا در اثر استفاده از آنتي بيوتيكها ، مصرف الكل ، دهيدراسيون يا بيماريهاي سيستميك رخ دهد.
در خشكي دهان كاهش جريان بزاق مكانيسمهاي پاك كننده طبيعي دهان را مختل مي كند و منجر به هاليتوز مي شود. خشكي دهان در اثر نشانگان سيكا ، پرتودهي به سر و گردن، تب ، كاهش مصرف آب ، تنفس با دهان ، برخي بيماريهاي پاروتيد مثل اوريون يا آبسه پاروتيد يا مصرف داروهايي چون مدارها ، آنتي كولينرژيكها ، آنتي هيستامينها ، ضد افسردگي سه حلقه اي ، داروهاي ضد پرفشاري خون مي تواند ديده شود.
گاه در استوماتيت يا گلوسيت هنگامي كه زخمهاي باز و شكافها يا پاپيلاهاي برجسته شده ، ذرات غذا يا بافت هاي جدا شده را گير بيندازد مي تواند موجب هاليتوز شوند. كمبود ويتامين هايي مانند A يا B12 و كمبود موادي چون آهن يا روي ممكن است باعث خشكي مخاط دهان شوند. عفونتهايي مثل استوماتيت و نسان ، سرخك ، ديفتري يا برفك كه زبان يا غشاهاي مخاطي را درگير كند ، به علت تخريب بافتي و تغيير جريان بزاق هاليتوز ايجاد مي كنند. خونريزي دهان بخصوص در افراد ناتوان كه نمي توانند دهان خود را تميز كنند ، يك محيط مناسب جهت توليد گازهاي بد بو توسط باكتريها فراهم مي كند و در ژنژيويت ، هموفيلي ، لوسمي يا شيمي درماني ناشايع نيست
در ضايعات توموري اوليه بدخيم و خوش خيم دهان شامل تومورهاي زان ، لثه ، گونه ها يا كام ، بوي بد به سبب تجمع مواد نكروتيك ، نشت خون و گير افتادن ذرات غذا ايجـــــــاد مي شود.

2-  بيني
  آبريزش معمولي از بيني بوي ناخوشايندي ندارد. حتي ترشحات چركي و غليظ ناشي از عفونتهاي مجاري فوقاني تنفسي به ندرت بودار است . پرفوراسيون ساده سپتوم بيني ناشي از مصرف كوكائين ، دست كاري طولاني مدت بيني يا بصورت عارضه اي از جراحي معمولا با بوي بد همراه نيست.
ضايعات تخريبي مثل جذام ، گوم سيفليسي ، پيان ، گرانولوم خط وسط يا گرانولوماتوز و گنر كه پاسخ التهابي و بافت نكروتيك ايجاد كنند ، مي توانند باعث بوي بد شوند ، جسم خارجي فراموش شده در بيني بخصوص در كودكان و افراد عقب مانده ذهني مي تواند به هاليتوز بينجامد. در ازنا هم بوي بد ديده مي شود در تومورهاي  حفره بيني گر چه ناشايع هستند ولي به علت نشت خون و نكروز بافتي ايجاد بوي بد شايع است.

3-  سينوس ها
   بيماران با سينوزيت مزمن ممكن است هاليتوز داشته باشد در چنين حالاتي وجود عفونت يا باكتريهاي بي هوازي مطرح است . سينوزيت حاد بطور تيپيك با بي هوازيها ايجاد نمي شود و در صورت وجود هاليتوز بايد به اينكه منشا بيماري حاد آبسه دندان باشد ، انديشيد.

4-  لوزه ها و حلق
– تونسيلوليت يك علت شايع هاليتوز مزمن است . عفونت مكرر لوزه ها و آدنوئيد منجر به تونسيليت مزمن فوليكولار مي شود.منافذ عمقي كه بوجود مي آيد ، غذا ، بزاق و مواد نكروتيك را جمع مي كند . اگر مكانيسمهاي طبيعي منافذ را پاك نكند ، تجمع اين مواد به تونسيلوليت مي انجامد . زخم جراحي ناشي از تونسيلوكتومي به علت خونريزي و  وجود بافت نكروتيك براي چند روزي بد بو است . آبسه پري تونسيلار نيز يك عفونت چركي ، حاد و بد بو است.                                           
فارنژيت بوسيله هر عاملي ايجاد شود ، مي تواند هاليتوز ايجاد كند . شدت بو احتمالا در ديفتري شديد تر است . اين امر به علت اپي تليوم جدا شده ، بهداشت ناكافي دهان و تشديد رشد فلور دهاني است اپيگلوتيت در ابتدا با هاليتوز همراه  نيست . با پيشرفت بيماري به علت اختلال در بلع و تجمع مواد التهابي بوي بد ايجاد خواهــــد شد . با بزرگ شدن ديورتيكول زنكر غذا و بزاق در آن تجمع مي يابد و باعث ايجاد بوي بد مي شود كه اغلب بسته به فعاليت پريستالتيك مري منقطع است . گزارشي مبني بر هاليتوز مزمن در اثر ماندن گاز جراحي در حلق ، پس از عمل اين ناحيه وجود دارد. وجود جسم خارجي در حلق بخصوص در افراد عقب مانده ذهني مي تواند سبب هاليتوز شود.

5-  دستگاه گوارش
   ديورتيكولهاي مري با مكانيسمي مشابه ديورتيكول زنكر هاليتوز ايجاد مي كنند . در آشالازي به علت تجزيه غذا ، مايعات و بزاق گرد آمده در قسمت گشاد شده مري گازهايي توليد مي شود كه خود را به صورت آروغهاي بد بو نشــــــان مي دهند .آشالازي مي تواند باعث پنوموني آسپيراسيون مزمن نيز بيشود كه از علايم آن هاليتوز است . تومورهاي مري به علت انسداد و تخريب بافتي مي توانند با هاليتوز همراه باشند . بيماري بازگشت معدي – مري به ندرت سبب هاليتوز مي شود . در اين بيماري بوي همراه با بازگشت معمولا شبيه به بوي آخرين غذاي خورده شده است .
در افراد بالغ مبتلا به انسداد راه خروجي معده ممكن است هاليتوز ديده شود كه با درمان آنتي بيوتيك فقط بطور موقت بهبود مي يابد . گزارشات ديگري مبني بر وجود هاليتوز همراه با اختلالات دستگاه گوارش وجود دارد . در يك مورد تريكوبزوآر در دختر جواني باعث هاليتوز بوده است . در مورد ديگري ، فيستول گاستروكوليك در بيمار مبتلا به بيماري كرون منجر به هاليتوز گرديده است .
در دو كودك باندهاي مادرزادي صفاقي منجر به انسداد دوازدهه گرديده كه بوي بد دهان از شكايات هنگام مراجعه بوده است . با آزاد ساختن باندها ، هاليتوز هم بر طرف گرديد.
اگر چه زماني ناخوشي هاي روده اي بخصوص يبوست را از علل هاليتوز مي دانستند ولي امروزه كمتر به اين اعتقاد دارند.
ارتباط هليكوباكترپيلوري با هاليتوز

هليكوباكترپيلوري به عنوان يك عامل بيماريزاي شايع انسان ظرف چند سال اخير توجه بسياري را برانگيخته است . اين ميكروب يك باكتري گرم منفي  S  شكل و مارپيچي است كه پوشش خارجي صاف با فلاژلهاي متعدد و پوشش دار دارد . متحرك است و توليد كننده قوي اوره آز مي باشد.
اگرچه بسياري از مشخصات هليكوباكترپيلوري شبيه به سويه هاي كمپيلوباكتر است ولي تفاوت هاي آشكاري نيز وجود دارد مثل عدم رشد زير دماي 30 درجه ، سطح صاف آن و دارا بودن فلاژلهاي متعدد.
هليكوباكترپيلوري شايعترين عامل عفوني در انسان بوده ، در تمام نقاط دنيا و تمام گروههاي اجتماعي – اقتصادي ديده مي شود و به نظر مي رسد كلونيزاسيون در طبقــــات اجتماعي پايين تر و كشورهاي در حال توسعه بيشتر مي باشد.
محل زندگي آن بطور عمده در آنتر معده است . اين ميكرب با ترشح پروتئازها و فسفوليپازها ، كمپلكس ليپيد – گليكو پروتئين در لايه ژله اي موسين را تخريب نموده ، چسبندگي و سفتي آن را كاهش مي دهد ولي بطور مستقيم به مخاط دست اندازي نمي نمايد. با افزايش سن ميزان ابتلا به هليكوباكترپيلوري افزايش مي يابد و عليرغم تحقيقات گسترده هنوز روش انتقال آن بطور دقيق مشخص نشده است و تصور مي شود روش دهان به دهان و يا به احتمال بيشتر مدفوع – دهان راه اصلي انتقال آن در دوران كودكي باشد.
ابتلاي حاد به هليكوباكترپيلوري هيچ علامت يا نشانه فيزيكي به همراه ندارد و گزارشهاي وجود درد دور ناف و يا بالاي ناف و يا پشت جناغ ، اتساع شكم ، تهوع و استفراغ  با عفونت حاد ، غير قابل اعتماد است .

ارتباط هليكوباكترپيلوري با گاستريت مزمن فعال. زخمهاي دوازدهه . آدنوكارسينوم معده مورد بحث و بررسي زيادي قرار گرفته است . اخيرا اين ميكروب را به عنوان عاملي در جهت ايجاد هاليتوز مورد مطالعه قرار داده و نتايج جالبي نيز بدست آمده است .
اين ميكروب را مي توان به روش غيرتهاجمي ( آزمون سرم شناسي ، آزمون تنقسي با كربن نشاندار ) يا به روشي تهاجمي ( اندوسكپي و بيوپسي ) تشخيص داد . اولين بار تيومني و همكارران اين ارتباط را با مطالعه روي زوج جوان مطرح كردند. آنها دريافتند كه ارتباط قوي بين بودن هاليتوز و هليكوباكترپيلوري  و از بين رفتن اين عارضه با ريشه كن شدن هليكوباكترپيلوري وجود دارد. اينكه چگونه هليكوباكترپيلوري  توليد بدبويي دهان مي نمايد هنوز مشخص نيست.جدول شماره (3)
حداقل 40 مقاله درباره ارتباط هليكوباكترپيلوري و هاليتوز در سال 98 به چاپ رسيده است كه از طريق مدلاين قابل دسترس است.

6-  ريه
هاليتوز  در آبسه هاي بي هوازي ريوي ، پنوموني نكروزان و آمپيم مكررا گزارش شده است . هاليتوز در 40-50 درصد بيماران مبتلا به عفونت بيهوازي ريوي وجود دارد. در مواردي كه پنوموني ناشي از باكتريهاي هوازي ، مايكوپلاسما يا ويروسها باشد ، اگرچه ممكن است خلط زيادي توليد شود ولي معمولا با بوي بد همراه نيست . برونشكتازي به هر علتي كه رخ دهد ، به هنگام تشديد بيماري مي تواند با بوي بد دهان همراه باشد.

7-  بيماريهاي سيستميك
  اگرچه حس بويايي ناتوانترين حس انسان است و استفاده از آن در بالين بيمار كمتر تمرين مي شود ، ولي برخي بوها به اندازه كافي ويژه هستند تا به عنوان يافته اي كمك تشخيصي مورد استفاده قرار گيرند . بوي شيريني و ميوه مانند دركتواسيدوز ديابتي يك مثال كلاسيك است . چنين بويي به علت افزايش غلظت مواد كتوني در خون و دفع آنها از ريه به وجود مي آيد . در اورمي بويي آمونياكي ، ادرار گونه يا ماهي مانند حس مي شود كه احتمالا به علت تجمع دي متيل آمين و تري متيل آمين در بدن است .

بوي بيماران مبتلا به نارسايي كبدي يا بطور مختلفي مانند ماهي ، مانند موش ، مانند متاليك يا شبيه خون در حال تخريب توصيف شده است . احتمالا تجمع متيل مركاپتان ، اسيدهاي الفاتيك C2 و C5 ، اتادي ال ودي متيل سولفيد در ايجاد آن نقش دارد . چندين بيماري متابوليك ارثي كه داراي آنومالي هايي آنزيمي يا نقص در سيستم انتقال مي باشند ، مي توانند باعث هاليتوز شوند . تري متيل آمينواسيدوري از اين قبيل است . در برخي از اين بيماريها ، افراد هتروزيگوت تنها شكايتشان بوي بد دهان است